Vul de gegevens in van jezelf en van degene voor wie je zorgt. Geef ook aan voor welke noodzakelijke zorg je op pad moet (bijvoorbeeld uitkleden en in bed helpen, medicijnen helpen innemen).
Print en onderteken het formulier en neem dit met je identiteitskaart mee als je tijdens de avondklok moet mantelzorgen. Dit formulier is slechts voor één avond geldig. Zorg je voor meerdere mensen? Vul voor elke zorgvrager een aparte verklaring in.
Meer informatie vind je op de website van MantelzorgNL, bij het Steunpunt Mantelzorg van Humanitas in Groningen (050 – 312 60 00) of de landelijke Mantelzorglijn (030 – 760 60 55).
