De Raad stelt dat het belang van munitieveiligheid en goede medische voorzieningen ondergeschikt is geraakt aan de voortgang van de missie in Mali.
Oorzaak mortierongeval
Tijdens een schietoefening net buiten het kamp van de Nederlandse VN-missie bij Kidal explodeerde een granaat onderin de mortier. De twee mortierschutters, beide uit de provincie Groningen, kwamen direct om het leven. Een derde militair die de oefening filmde, werd geraakt door rondvliegende scherven en raakte ernstig gewond.
Uit het onderzoek blijkt dat de mortier op de juiste manier was geladen en dat de granaat ontplofte terwijl de ontsteking in de ‘veilige stand’ stond. Het kon toch mis gaan door zwakke plekken in het ontwerp van de granaat waardoor vocht kon binnendringen. De combinatie van dat vocht en hoge temperatuur leidde ertoe dat er zeer instabiele, schokgevoelige explosieve stoffen ontstonden in het ontstekingsmechanisme van de granaat. Door de schok van de lancering brachten deze explosieve stoffen de ontsteking op gang, aldus de OVV.
Grote tijdsdruk
Volgens de raad verliep de aanschaf, het beheer en het gebruik bij Defensie ook niet volgens de richtlijnen. De mortiergranaten zijn in 2006 met hulp van het Amerikaanse ministerie van Defensie onder grote tijdsdruk aangeschaft voor de missie in Afghanistan. In het koopcontract stond dat de Amerikaanse regering de kwaliteit en veiligheid van de munitie niet kon garanderen en ook geen technische specificaties kon geven.
Desondanks tekende Nederland het koopcontract. Ook in de jaren na de missie in Afghanistan zijn de mortiergranaten niet verder onderzocht. Zeven jaar na aanschaf werden de overgebleven granaten ingezet voor gebruik in Mali. Daar werden de granaten opgeslagen in een niet-gekoelde container, waardoor deze aan te hoge temperaturen zijn blootgesteld. Tijdens de oefening hebben de granaten in de zon gelegen, waardoor hun temperatuur te hoog opliep.
Medische zorg in missiegebied
Ook de medische zorg voor de gewonde soldaat schoot tekort. Nadat het gewonde slachtoffer op de plek van het ongeval goede eerste hulp heeft gekregen, werd hij overgebracht naar het Togolese hospitaal. Hier traden de Togolese artsen weinig doortastend op en voerden zij geen gestructureerd onderzoek uit naar het letsel.
Vanuit Defensie ontbrak het aan gedegen toetsing en toezicht op het Togolese hospitaal. Er werd besloten het hospitaal alleen te gebruiken in gevallen waarbij acute traumazorg nodig is terwijl deze vorm van traumazorg juist de hoogste eisen stelt aan de medische voorzieningen. Defensie zag echter geen aanleiding om na dit ongeval de acute medische zorg in Kidal te evalueren.
De ouders van de omgekomen Henri Hoving noemen de conclusies van de OVV tegenover RTV Noord ‘schrijnend’ en ‘niet te filmen’. Omdat de gebruikte granaat volgens de onderzoekers zwakke plekken in het ontwerp had, is er volgens ouders sprake van dood door schuld.
